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良反应报告

 

1、报告人姓名:               

2、报告人联系电话:                

(也可考虑采用填报前先进行手机验证的方式来替代)

3、报告人职业:医生□   药师□   护士□   其他医务人员□   消费者□   

其他人员

4、患者姓名:               

5、患者性别:男□ 女□

6、患者年龄:       

7、患者有无过敏史: 有□                           □  不详□

8、患者有无肝病史、肾病史或家族史:有                       □ 不详□

9、所用药品的名称:                    

10、所用药品的规格:              

11、所用药品的批号:              

12、所用药品的上市许可持有人名称:                    

13、原患疾病名称:                        (填报说明:原患疾病是指使用本药品进行治疗的疾病)

14、原患疾病开始日期:                   

15、报告时是否已康复:是□  否□

16、每日用药次数:一次□    二次□   三次□   多于三次□

17、每次用药量:              

18、开始用药日期:                       

19、停药日期:                       

20、是否同时使用其他药品:否□    是□  药品名称:                     

产品批号:                药品上市许可持有人名称:                   

21、不良反应名称:                     

22、不良反应发生时间:                   

23、不良反应结束时间:                  

24、不良反应过程描述:                                     
备注:填写《不良反应报告》请下载,填写完成后发送到邮箱 sqzyyaowujingjie@gzsq.com

不良反应报告表(网络版).docx

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